加速型治療，TBS（新型TMS），導航是否增加療效：重要研究及觀念

作者：唐子俊博士 / 唐子俊診所院長 / 台灣臨床 TMS 腦刺激學會理事

美國在 2008 核准 TMS 治療憂鬱症，rTMS 腦刺激的治療在台灣越來越成熟，不同的機構也累積了不少的治療經驗，關於常被詢問候提到的問題，分成幾次來做整理。由於治療的模式和適應症，在治療歷史較久的美國和歐洲，越來越豐富，參考者則應以最新的資訊來做更新。

TBS 三分鐘效果相當於傳統 40 分鐘 TMS

2018 年 FDA 批准了 Magventure rTMS 重複經顱磁刺激 TBS 三分鐘治療方案。 FDA 於 2015 年難治性抑鬱症成人的 rTMS，使用此 rTMS 系統的每次治療需要 20 分鐘到 40 分鐘。 快速治療方案稱為 theta burst stimulation (TBS)，是一種和傳統 TMS不同的治療方案，效果相當於傳統 TMS 治療方案。TBS 是一種較新的 rTMS 形式，它模仿海馬迴 theta 模式。

加速型 TBS 改善速度優於傳統 TMS

2022 年 FDA 批准了抑鬱症的加速 TMS 協議(為加速型 TMS , aTMS 一種形式)，主要來自於史丹佛大學 SAINT 研究，在五天內進行 50 次刺激，一般刺激是每週三到五次，舊的 TMS 協議需要六週或更長時間的定期刺激。早期加速型治療，主要是因為每天治療常因不方便，從每天進行兩次以上開始，數日內五到十次，進展到每天十次，連續五天，完成需要原來 6 週以上才能完成的治療。這 FDA 通過的加速型療法，對精神病學產生變革性影響，儘管還需要更大規模和更具臨床多樣性加速型治療形式的研究（例如試驗伴有人格障礙或物質使用障礙的憂鬱症個案）。研究發現傳統每週五天治療，4-6 週改善率約為 30%，ECT 2-4 週改善 50%，SAINT 加速型在一週內改善80%。後續對照組研究，反應及緩解率在 60-70%，沒有原來 SAINT 近九成效果，研究人員認為也是相當高的突破。更難治療個案，即使進行 SAINT 治療，也比較無法維持持續效果，後續整理會提及。

TBS 效率高 : TBS 為高頻多連波，仿海馬迴 theta 波

著名的 TBS-3D 研究，發表在 lancet 期刊，是證明 TBS 這種 3 分鐘治療，和傳統 37.5 分鐘，在經過每週 5 天，持續 4-6 週，效果相當，憂鬱改善幅度相當。研究結論，3 分鐘 TBS 副作用、安全性和耐受性也傳統 TMS 相似。使用 iTBS，每天使用傳統rTMS 設備治療的患者數量可以增加數倍，且產生相當的臨床效果。TBS 產生為更高頻率 20Hz 的 50Hz 三連波，效果傳統的機器如magstim 需升級到 Rapid²，才能因應更高集中的能量的 TBS。

雙側 TBS 大大縮短治療時間，在老人憂鬱改善速度優於傳統 TMS

作者後續發表了 4D TBS 研究，使用 Theta burst stimulation (TBS) 這種較新的 rTMS 形式，使用左側間歇性 TBS 和右側連續性 TBS 僅 4 分鐘進行雙側刺激。隨機分配接受為期 4 至 6 週的雙側標準 rTMS 或 TBS 療程。患有 TRD 的老年人中，與標準的雙側 rTMS 相比，雙側 TBS 實現了抑鬱症狀的非劣性療效。兩種治療的退出率都很低且相似。使用 TBS 而非 rTMS，可以使患有頑抗憂鬱的老年人獲得治療的機會增加幾倍。作者認為老年人對雙側刺激的反應更好。研究發現，TBS 組在治療後 4 週內表現出持續改善，優於標準 rTMS。且在治療後 12 週評估持續改善。

加速型盡快減輕症狀改善障礙，雖很昂貴，減少住院長期效益高

史丹佛加速型治療使用 TBS 和集中式治療，大大縮短治療時間，快速改善症狀，這種由研究發展而來的高強度治療模式，可以用於病房或緊急個案。由於密集集中在一週內，每次史丹佛高劑量刺激，副作用以疼痛高於對照組。主要研究人員認為，雖然 Theta-burst 刺激很昂貴，但是和後續減少住院及危險性相比，治療效應是相當高。

從加速型治療到導航的效應，美國 TMS 學會提出重點

• 加速 TMS 比傳統 TMS 更有效。
• 加速 TMS 對無法接受 6 週每週五天頻繁治療，而更喜歡集中幾天有效率個案更實用。
• 加速 TMS 可改善對最需要它的患者。特別是因嚴重憂鬱甚至需要住院的個案。
• 導航效果沒有優於無導航 TMS，FDA 批准的上述 3D TBS 研究是不用導航的，台灣及德國研究均顯示，導航並無優於無導航 TMS 效果。國際研究權威 Fitzgerald 醫師認為，導航提高我們對靶向 rTMS 治療抑鬱症的最佳效果機制的理解。然而，缺乏實質性的前瞻性臨床試驗來證明，導航技術可以改善臨床結果。
• 治療頑抗型越高，是反應的負面預測因素，即使是史丹佛加速型治療，高治療頑抗型，也是第 4 週改善耐久性不佳的不利預測因素。
• 美國臨床 TMS 學會，認為史丹佛模式仍須後續研究，即使 FDA 通過，也不會建議如此排他性高的治療，取代常規 TMS 或 TBS。也就是仍可以使用每日超過 2 次以上的形式，來加速效果。除非特殊危機，未必要連續五天，每天十次這種特殊加速型 SNT 來達到效果。

參考文獻：

• Effectiveness of theta burst versus high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with depression (THREE-D): a randomised non-inferiority trial(2018)Lancet,28;391(10131):1683-1692
• Effectiveness of Standard Sequential Bilateral Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation vs Bilateral Theta Burst Stimulation in Older Adults With Depression: The FOUR-D Randomized Noninferiority Clinical Trial(2022)JAMA Psychiatry,1;79(11):1065-1073
  

• FDA Clears Accelerated TMS Protocol for Depression(2022)Psychiatric news.FDA Clears 3-Minute TMS Protocol for Depression(2018)Psychiatric news

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