加速型治療,TBS(新型TMS),導航是否增加療效:重要研究及觀念
作者:唐子俊博士 / 唐子俊診所院長 / 台灣臨床 TMS 腦刺激學會理事
美國在 2008 核准 TMS 治療憂鬱症,rTMS 腦刺激的治療在台灣越來越成熟,不同的機構也累積了不少的治療經驗,關於常被詢問候提到的問題,分成幾次來做整理。由於治療的模式和適應症,在治療歷史較久的美國和歐洲,越來越豐富,參考者則應以最新的資訊來做更新。
TBS 三分鐘效果相當於傳統 40 分鐘 TMS
2018 年 FDA 批准了 Magventure rTMS 重複經顱磁刺激 TBS 三分鐘治療方案。 FDA 於 2015 年難治性抑鬱症成人的 rTMS,使用此 rTMS 系統的每次治療需要 20 分鐘到 40 分鐘。 快速治療方案稱為 theta burst stimulation (TBS),是一種和傳統 TMS不同的治療方案,效果相當於傳統 TMS 治療方案。TBS 是一種較新的 rTMS 形式,它模仿海馬迴 theta 模式。
加速型 TBS 改善速度優於傳統 TMS
2022 年 FDA 批准了抑鬱症的加速 TMS 協議(為加速型 TMS , aTMS 一種形式),主要來自於史丹佛大學 SAINT 研究,在五天內進行 50 次刺激,一般刺激是每週三到五次,舊的 TMS 協議需要六週或更長時間的定期刺激。早期加速型治療,主要是因為每天治療常因不方便,從每天進行兩次以上開始,數日內五到十次,進展到每天十次,連續五天,完成需要原來 6 週以上才能完成的治療。這 FDA 通過的加速型療法,對精神病學產生變革性影響,儘管還需要更大規模和更具臨床多樣性加速型治療形式的研究(例如試驗伴有人格障礙或物質使用障礙的憂鬱症個案)。研究發現傳統每週五天治療,4-6 週改善率約為 30%,ECT 2-4 週改善 50%,SAINT 加速型在一週內改善80%。後續對照組研究,反應及緩解率在 60-70%,沒有原來 SAINT 近九成效果,研究人員認為也是相當高的突破。更難治療個案,即使進行 SAINT 治療,也比較無法維持持續效果,後續整理會提及。
TBS 效率高 : TBS 為高頻多連波,仿海馬迴 theta 波
著名的 TBS-3D 研究,發表在 lancet 期刊,是證明 TBS 這種 3 分鐘治療,和傳統 37.5 分鐘,在經過每週 5 天,持續 4-6 週,效果相當,憂鬱改善幅度相當。研究結論,3 分鐘 TBS 副作用、安全性和耐受性也傳統 TMS 相似。使用 iTBS,每天使用傳統rTMS 設備治療的患者數量可以增加數倍,且產生相當的臨床效果。TBS 產生為更高頻率 20Hz 的 50Hz 三連波,效果傳統的機器如magstim 需升級到 Rapid²,才能因應更高集中的能量的 TBS。
雙側 TBS 大大縮短治療時間,在老人憂鬱改善速度優於傳統 TMS
作者後續發表了 4D TBS 研究,使用 Theta burst stimulation (TBS) 這種較新的 rTMS 形式,使用左側間歇性 TBS 和右側連續性 TBS 僅 4 分鐘進行雙側刺激。隨機分配接受為期 4 至 6 週的雙側標準 rTMS 或 TBS 療程。患有 TRD 的老年人中,與標準的雙側 rTMS 相比,雙側 TBS 實現了抑鬱症狀的非劣性療效。兩種治療的退出率都很低且相似。使用 TBS 而非 rTMS,可以使患有頑抗憂鬱的老年人獲得治療的機會增加幾倍。作者認為老年人對雙側刺激的反應更好。研究發現,TBS 組在治療後 4 週內表現出持續改善,優於標準 rTMS。且在治療後 12 週評估持續改善。
加速型盡快減輕症狀改善障礙,雖很昂貴,減少住院長期效益高
史丹佛加速型治療使用 TBS 和集中式治療,大大縮短治療時間,快速改善症狀,這種由研究發展而來的高強度治療模式,可以用於病房或緊急個案。由於密集集中在一週內,每次史丹佛高劑量刺激,副作用以疼痛高於對照組。主要研究人員認為,雖然 Theta-burst 刺激很昂貴,但是和後續減少住院及危險性相比,治療效應是相當高。
從加速型治療到導航的效應,美國 TMS 學會提出重點
- 加速 TMS 比傳統 TMS 更有效。
- 加速 TMS 對無法接受 6 週每週五天頻繁治療,而更喜歡集中幾天有效率個案更實用。
- 加速 TMS 可改善對最需要它的患者。特別是因嚴重憂鬱甚至需要住院的個案。
- 導航效果沒有優於無導航 TMS,FDA 批准的上述 3D TBS 研究是不用導航的,台灣及德國研究均顯示,導航並無優於無導航 TMS 效果。國際研究權威 Fitzgerald 醫師認為,導航提高我們對靶向 rTMS 治療抑鬱症的最佳效果機制的理解。然而,缺乏實質性的前瞻性臨床試驗來證明,導航技術可以改善臨床結果。
- 治療頑抗型越高,是反應的負面預測因素,即使是史丹佛加速型治療,高治療頑抗型,也是第 4 週改善耐久性不佳的不利預測因素。
- 美國臨床 TMS 學會,認為史丹佛模式仍須後續研究,即使 FDA 通過,也不會建議如此排他性高的治療,取代常規 TMS 或 TBS。也就是仍可以使用每日超過 2 次以上的形式,來加速效果。除非特殊危機,未必要連續五天,每天十次這種特殊加速型 SNT 來達到效果。
參考文獻:
- Effectiveness of theta burst versus high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with depression (THREE-D): a randomised non-inferiority trial(2018)Lancet,28;391(10131):1683-1692
- Effectiveness of Standard Sequential Bilateral Repetitive Transcranial
Magnetic Stimulation vs Bilateral Theta Burst Stimulation in Older Adults With
Depression: The FOUR-D Randomized Noninferiority Clinical Trial(2022)JAMA
Psychiatry,1;79(11):1065-1073
FDA Clears Accelerated TMS Protocol for Depression(2022)Psychiatric news.FDA Clears 3-Minute TMS Protocol for Depression(2018)Psychiatric news
作者介紹
唐子俊 醫師
唐子俊診所 醫師,在醫學中心近 20 年經驗,對於心理治療、腦科學和藥物研究都相當有實務經驗。整合生物心理及社會治療, 對於學校、青少年個案、自我傷害的議題經驗豐富。