重複經顱磁刺激於精神科的臨床應用：大腦迴路機制、治療證據與新興研究展望

2026-05-14

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作者 : 唐子俊台灣TMS整合治療聯盟召集人 / 台灣臨床TMS腦刺激學會常務理事

作者 : 李柏翰台灣臨床TMS腦刺激學會秘書長 / 唐子俊診所腦刺激部主任

摘要

重複經顱磁刺激（ repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS ）是一種非侵入性神經調控技術，透過精準調節大腦特定功能迴路的活化狀態，為藥物治療及心理治療成效不彰的個案開啟了嶄新的治療契機。本文以心理專業人員與學生為主要讀者群，系統性整理rTMS在重度憂鬱症、強迫症、創傷後壓力症候群（ PTSD ）、思覺失調症及認知障礙症等精神疾患的循證依據，並以大腦功能迴路——包括預設模式網絡（ Default Mode Network, DMN ）、中央執行網絡（ Central Executive Network, CEN ）及顯著性網絡（ Salience Network, SN ）——作為理解治療機制的核心框架。文章特別聚焦於傳統藥物與心理治療反應有限的難治型個案，透過臨床情境說明 rTMS 在促進症狀改善、恢復社會功能與減輕照顧者負擔方面的實質效益。最後，本文梳理當前研究熱點，包括加速式 TMS、theta 爆發刺激及 AI 導引的個人化治療，期望激發心理專業人員對此新興療法的深入探索。

一、前言：當傳統治療遇到瓶頸

在臨床心理與精神醫學的實務場域中，每一位助人工作者都曾面對這樣的困境：一位憂鬱症個案嘗試過多種抗憂鬱藥物，副作用難以承受，症狀卻未見改善；一位強迫症患者接受數月認知行為治療，暴露與反應預防（ ERP ）訓練無法持續。他每天在睡覺之前，需要重複跟家人確認多種強迫症狀後，才能好好入睡，但卻早已超過正常的睡眠時間。家人也因爲需要重複回應這些問題，精疲力盡陷入憂鬱症狀。這些經過多種藥物治療卻無效的案例，就是屬於「治療困難型」。過去在TMS 治療發展成熟前，針對這類「治療困難型」的個案，醫療人員往往會鼓勵個案學習和疾病共存。

近年來，神經科學與臨床研究的交匯帶來了令人振奮的新方向。rTMS 作為一種能夠非侵入性地調節大腦迴路功能的工具，已在全球積累了相當數量的隨機對照試驗（ RCT ）與統合分析（ meta-analysis ）證據。這項技術，不僅需要掌握其療效數據，更需要從大腦網絡的視角，去理解為何刺激特定腦區能影響情緒、認知與行為。對心理專業人員而言，這知識既能豐富對個案神經機制的理解，也能為跨專業合作奠定基礎。在 TMS 治療穩定之後，從嚴重的憂鬱和強迫症狀，進展到輕度的憂鬱和強迫，這時候心理治療就能開始發揮好的效果，協助個案減少復發。

二、三大核心迴路：理解 rTMS 為何有效

要理解 rTMS 的作用，必須先認識三個決定情緒調節與認知功能的核心大腦網絡。

預設模式網絡（ DMN ） 是大腦在休息或進行自我反思時最活躍的網絡，主要涉及內側前額葉皮質（ mPFC ）、後扣帶迴皮質（ PCC ）及海馬迴。在憂鬱症個案中，DMN 呈現過度活化的狀態，反映為反覆的負向反芻思考與自我批評——許多個案描述腦中「關不掉的雜音」，正是 DMN 失調的臨床表現。

中央執行網絡（ CEN ） 以背外側前額葉皮質（ dorsolateral prefrontal cortex, DLPFC ）及頂葉後皮質為核心，負責工作記憶、注意力控制與目標導向行為的執行。在重度憂鬱症、強迫症及PTSD個案中，CEN的活化往往明顯受損，導致個案難以集中注意力、完成日常任務，乃至喪失學習和工作的能力。

顯著性網絡（ SN ） 以前扣帶迴皮質（ ACC ）及腦島（ insula ）為核心，扮演著「警報系統」的角色——決定哪些內部或外部訊號需要優先處理。SN 在焦慮、PTSD 與強迫症中呈現異常的過度反應，使個案對威脅訊號過度警覺，對中性刺激也產生誇大的情緒反應。

這三個網絡並非各自獨立運作，而是形成動態平衡的三角關係。rTMS的治療邏輯，正是透過調節特定腦區的神經可塑性，重設這三個網絡之間失衡的互動關係（ Dunlop et al., 2017; Sheline et al., 2010 ）。

三、rTMS 的臨床應用與循證等級

（一）重度憂鬱症：最強的臨床證據

難治型憂鬱症（ treatment-resistant depression, TRD ）是 rTMS 最具代表性的適應症，擁有精神科神經調控領域中最高等級的循證支持（證據等級A）。研究一致指出，對左側 DLPFC（即 CEN 的核心節點）施以高頻磁刺激，能強化前額葉對邊緣系統的下行抑制調控，進而減弱過度活躍的 DMN，改善情緒調節功能。

美國食品藥品管理局（ FDA ）於 2008 年正式核准rTMS用於憂鬱症治療。2025 年一項真實世界研究顯示，接受完整療程的憂鬱症個案達到 42.5% 的自評改善率及 40.7% 的臨床評估改善率（ Leuchter et al., 2025 ）。2020 年 Lefaucheur等人更新的國際循證指引進一步確認，左側 DLPFC rTMS 為難治型憂鬱症的A級推薦治療。

臨床情境：青少年難治型憂鬱症的轉機

想像一位 16 歲的高中生，因重度憂鬱症先後嘗試三種抗憂鬱藥物，均因副作用而中斷。在接受心理諮商六個月後改善有限，因長期無法上學，需家人常常請假陪伴就醫，造成照顧負擔沉重。在接受 40 次 rTMS 療程後，個案的憂鬱評估量表（ BDI-II ）分數顯著下降，睡眠品質改善，提不起勁或高興不起來的症狀顯著改善，自我傷害的意念明顯減少。個案開始能夠規則出門接受心理諮商，注意力和記憶力以及大腦的反應顯著進步。在藥物和心理諮商後續的協助，個案開始回到學校上課，從半天的參與課程，逐漸能夠參與整天。家人不需要再常常請假陪伴看診，也不需要再擔心小孩是否能夠上學，或者會不會在家裡傷害自己，生活品質顯著改善。後續穩定的藥物治療和心理諮商，雖然有輕度的復發症狀，但至少不會偏離青少年學習和發展的軌道。

Qiu等人（ 2025 ）針對青少年族群進行的統合分析確認，rTMS 在此年齡層具有良好的安全性與初步的療效證據，為青少年難治型憂鬱症提供了重要的治療選項。

（二）強迫症：調控失控的大腦迴路

強迫症的神經生物學核心在於皮質-紋狀體-視丘-皮質迴路（ cortico-striato-thalamo-cortical circuit, CSTC ）的過度活化——額葉的「停止」訊號無法有效抑制基底核的反覆驅動，導致個案陷入無法自控的強迫思考與強迫行為。FDA 於 2018年核准深部TMS（ deep TMS ）用於強迫症治療，靶點為內側前額葉皮質（ mPFC ）與前扣帶迴（ ACC ），正是 SN 與DMN 的交匯區域。

統合分析資料顯示，在25項隨機對照試驗（共 860 名受試者）中，rTMS 的強迫症狀改善率（約 35% ）顯著優於假刺激組（約 13% ）（ Garnaat et al., 2023 ）。針對補充性運動區（ SMA ）的低頻磁刺激能有效降低 CSTC 迴路的過度活化，8週療程後強迫症狀量表（ Y-BOCS ）平均下降 35.6%（ Carmi et al., 2019 ）。

（三）PTSD：修復恐懼記憶的神經迴路

PTSD 的核心神經機制涉及杏仁核（ amygdala ）過度活化、腹內側前額葉皮質（ vmPFC ）功能低下，及海馬迴對恐懼記憶的異常編碼。rTMS 透過刺激 DLPFC 與 vmPFC，增強前額葉對杏仁核的下行抑制，強化 SN 的適應性調節，恢復個案對威脅訊號的彈性因應能力（ Claverie et al., 2024 ）。

2025 年一項包含 15 項 RCT（共 760 名受試者）的統合分析確認，rTMS 對 PTSD 具有顯著療效，且治療次數與效果呈正相關——累積的療程次數越多，PTSD 核查清單（ PCL ）分數改善越大（ Zheng et al., 2025 ）。

（四）思覺失調症：改善被遺忘的症狀面向

思覺失調症的陰性症狀（如情感平板、動機缺失、社交退縮）及認知功能損害，往往比正性症狀更深刻地影響個案的功能恢復，卻是現有藥物療效最有限的面向。rTMS 對左側 DLPFC 的高頻刺激，多項統合分析顯示可改善陰性症狀，效果量（ Cohen's d ）達 0.43 至 0.64（ Dougall et al., 2015 ）。對於幻聽症狀，左顳頂葉皮質的低頻刺激則顯示較一致的正向療效。

（五）認知障礙症與輕度認知損害：神經保護的新方向

rTMS 在認知障礙症（阿茲海默症）的應用，代表神經調控從「症狀控制」進展到「神經保護」的重要轉型。刺激雙側DLPFC 及頂葉後皮質，能促進突觸長期增益效應（ LTP ）、上調腦源性神經滋養因子（ BDNF ）表現，並可能減少 tau 蛋白的異常磷酸化（ Zhao et al., 2025 ）。

2025 年網絡統合分析確認，rTMS 能顯著改善阿茲海默症個案的整體認知功能（ SMD = 0.27, 95% CI 0.14–0.41 ），與認知訓練合併施行時效果更為顯著（ SMD = 0.93 ）（ Zhang et al., 2025 ）。對於輕度認知損害（ MCI ）個案，早期介入甚至可能逆轉認知功能至正常範圍，治療反應的預測生物標記包括 DMN、執行控制網絡（ ECN ）及額頂網絡（ FPN ）的功能性連結狀態。

四、以大腦迴路為軸：治療靶點與適應症概覽

理解各疾患的 rTMS 靶點，最直觀的方式是回到三大核心網絡。以下表格整合各主要適應症的大腦迴路靶點、治療效果與循證等級：

表一：各主要精神疾患之 rTMS 治療靶點、大腦迴路

註：DLPFC = 背外側前額葉皮質；SMA = 補充運動區；mPFC = 內側前額葉皮質；ACC = 前扣帶迴皮質；vmPFC = 腹內側前額葉皮質；CEN = 中央執行網絡；DMN = 預設模式網絡；SN = 顯著性網絡；CSTC = 皮質-紋狀體-視丘-皮質迴路

五、rTMS 在個案生命中的意義：超越症狀的改變

對許多在傳統治療中一再受挫的個案及其家庭而言，rTMS 代表的不僅是另一種治療選擇，而是一種根本性的希望重建。難治型憂鬱症個案的照顧者平均每週投入超過 35 小時的照顧時間，伴隨嚴重的繼發性憂鬱與社會孤立（ Romero-Guillena et al., 2023 ）。當個案因 rTMS 而恢復基本功能——能夠自行起床、參與家庭活動、重返學校或工作——家庭系統的壓力才有可能真正鬆動。

更重要的是，rTMS 在神經層面創造的改變，能夠降低心理治療的神經生物學阻礙。許多個案在 rTMS 療程期間或之後，心理諮商的效果開始顯現——不是因為個案更努力，而是因為大腦具備了更多資源回應治療關係。這正是心理師與精神科醫師合作的黃金機會：神經調控為心理治療鋪路，心理治療鞏固神經調控的改變。每一種治療有他自己重要的角色，適合的治療時間，選擇正確和有效的治療，才不會徒勞無功。

六、研究熱點：rTMS 的現在與未來

從 2018 年起，全球 rTMS 相關研究進入加速增長階段，2021 年年度發表量突破 600 篇，迄今仍持續攀升（ Ma et al., 2025 ）。這一爆炸性成長不僅反映科學社群的高度關注，更折射出臨床需求的殷切。目前最熱門的研究方向包括：

加速式TMS（ aTMS ）與 theta 爆發刺激（ TBS/iTBS ）：相較於傳統療程每次需要 37 分鐘，iTBS（間歇性 theta 爆發刺激）每次僅需 3 分鐘，且療效相當甚至更優，大幅提升了臨床可及性（ Blumberger et al., 2018 ）。5 日密集療程協議的研究正快速累積，為門診和住院情境提供新的彈性。對於無法有耐心或體力配合治療的個案，是教科書等級的治療模式。
神經影像導引的個人化治療：DLPFC 中與膝下扣帶迴（ subgenual cingulate ）是憂鬱症治療想要標定的位置（ Fox et al., 2020 ）。然而憂鬱症合併焦慮強迫創傷的症狀機會高，完整的大腦影像和神經心理評估，是治療有效的重要步驟。研究雖然常常使用核磁共振，臨床上重要的神經影像會使用 QEEG 腦波和 fNIRS 等，便於重複測量的工具，可以比較治療前後的改變，提供個人化的治療參數。
大腦影像生物標記 biomarker 的治療預測：整合 EEG/NIRS 靜息態與任務態指標，分辨個案大腦腦波異常的位置，協助個案的診斷分類（例如憂鬱和非典型的憂鬱），協助提供不同的刺激重點，實現「精準神經調控」，減少無效療程。
青少年族群的專屬研究：Qiu 等人（ 2025 ）的統合分析標誌著青少年 rTMS 研究作為獨立領域的正式確立。青少年大腦的神經可塑性更高，理論上對神經調控的反應可能更為靈敏，這一族群的研究將是未來五年最受矚目的焦點之一。美國FDA 也通過 TMS 為青少年憂鬱症的療法。台灣 TMS 臨床學會工作坊，邀請美國臨床 TMS 協會的主席表示，青少年憂鬱症是近期接受TMS治療的熱門族群。
跨診斷神經調控：Kan 等人（ 2023 ）的跨診斷統合分析顯示，左側 DLPFC rTMS 對多種神經精神症狀具有廣泛療效，支持「跨診斷神經調控」的概念——即以迴路失調為治療靶點，而非以傳統診斷類別為邊界。在台灣臨床 TMS 學會的讀書會當中，提醒治療師及會員應該要採取大腦迴路的角度來思考，而不是只用症狀的內容。

七、表二：rTMS 核心大腦迴路與臨床意涵對照

表二：三大大腦功能網絡在精神疾患中的失調模式與 rTMS 調節策略

註：↑表示活化增強；↓表示活化抑制；此表為簡化示意，實際迴路交互作用更為複雜。

八、結語：新知識，新責任

當神經科學的進步為我們提供調節大腦迴路的新工具，心理專業人員的角色也隨之演進。rTMS 不是取代藥物或心理治療的技術，而是在神經生物學層面為難治型個案重啟改變的可能性。對心理師、諮商師與相關學生，心理諮商合作中遇到挑戰的個案，理解這項技術——從大腦迴路的運作邏輯到臨床應用的證據基礎——不僅是知識的擴展，更是對個案有效治療的希望重建。

未來，我們期待 rTMS 的研究成果能轉化為更廣泛的臨床可及性，讓更多長期在治療困境中掙扎的個案——無論是被憂鬱壓垮無法上學的青少年、被強迫症占據每一天的年輕人，或是被認知退化緩慢侵蝕的長者——都能夠有機會透過這扇新開啟的治療之門，重拾更有品質的生活，回歸他們原本屬於的生活品質，生命活力的掌控權。

參考文獻