創傷表現，陪伴及治療

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作者 : 李柏翰 唐子俊診所腦刺激部主任 / 台灣臨床TMS腦刺激學會秘書長

⼀、引⾔

⼤部分成⼈⼀⽣⾄少經歷⼀次潛在創傷事件，例如意外、重⼤疾病、暴⼒或喪親。多數⼈會逐漸恢復，但是約有⼀成左右的受創者會發展為創傷後壓⼒症（PTSD）。

PTSD 不僅出現侵入性回憶、惡夢與過度警覺，也常伴隨憂鬱、焦慮、物質使⽤問題，以及慢性疼痛、⼼⾎管疾病等⾝體症狀。神經影像研究顯⽰，PTSD 患者常⾒杏仁核過度活化，腹內側前額葉與背外側前額葉活動降低，海⾺體體積減少，壓⼒系統長期處於⾼張狀態。這些變化解釋了其對威脅訊號的⾼度敏感、情緒調節困難與記憶異常。有鑑於此，「創傷知情」在 PTSD 患者中就顯得格外重要。「創傷知情」是⼀套理解與回應創傷的框架。它強調讓病患認識創傷如何改變⼤腦與⾏為、學習健康的因應⽅式、在家庭與醫療系統中調整互動模式，減少再度創傷並促進復原。對臨床⼯作者⽽⾔，能以「創傷知情」的態度來設計治療情境，能協助患者進⼀步改善⽣活功能與關係品質。

⼆、什麼是創傷

⼼理創傷⼀般指個體⾯臨威脅⽣命、⾝⼼完整或核⼼價值的事件時，因感到壓倒性的無助與恐懼，所留下的持續性負⾯影響。關鍵在於主觀經驗與後續影響，⽽不僅是事件本⾝的「客觀嚴重程度」。

創傷事件⼤致可以分為兩類。
⼀，突發性事件，如⾃然災害、重⼤意外、急性暴⼒攻擊或醫療緊急狀況。
⼆，持續性暴露，如家庭暴⼒、兒童期⾝⼼虐待或忽視、長期霸凌、戰爭與難⺠經驗。

前者較容易被辨識，⽽後者因緩慢累積，往往在症狀嚴重後才被關注。另外，創傷也可被分類為急性、慢性，或是複雜性創傷。
急性創傷多指單⼀事件後短期內出現的強烈壓⼒反應；若症狀持續超過⼀個⽉且⼲擾功能，則可能形成 PTSD。
慢性創傷則是壓⼒長期存在，導致持續的過度警覺、情緒⿇⽊與⼈際退縮。
複雜性創傷常出現在長期且無法逃離的環境，例如被照顧者施虐。這類個案除了 PTSD 症狀，還常⾒⾃我概念破碎、解離現象與嚴重⼈際困難。創傷與憂鬱、焦慮、⼈格疾患、物質使⽤障礙等⾼度共病，也與⾼⾎壓、代謝症候群、慢性疼痛、免疫失調等⾝體疾病相關。神經⽣物學上，HPA 軸長期激活、交感神經亢進、海⾺體萎縮與前額葉功能下降，構成了「⼤腦長期活在威脅之中」的狀態。這些變化也意味著，復原需要時間與多項治療的介入。

三、創傷知情的四個要素

治療者在協助 PTSD 患者時，需盡量探索創傷對個案各個⾯向的影響。我們不只要關注情緒症狀，也要檢視⾏為模式、⼈際互動、⼯作與學習表現、睡眠、疼痛與其他⾝體訴求。對 PTSD 患者⽽⾔，長期請假、難以維持關係、酗酒或⾝體不適，往往與創傷經驗密切相關。再來，我們也要敏銳的辨識出個案各種的創傷反應。常⾒的創傷反應包括迴避（場景、⼈際、情緒）、反覆侵入性記憶與惡夢、情緒急遽波動、過度警覺與易受驚嚇、沉默退縮、解離、以及⾃我傷害或物質使⽤。重要的是將這些⾏為視為對創傷的適應性反應，⽽非原本個性的問題。創傷知情的重點在理解上述問題後，積極轉化為具體的介入做法。對個案⽽⾔，積極回應是提供實質協助與資源連結，⽽非僅停留在安慰。⽽整個過程最重要的，就是避免⼆次傷害。再度創傷常出現在不⾃覺的情境，例如錯誤的問話⽅式、忽視當事⼈意願的安排、或使⽤讓⼈聯想到過去創傷的處置（如不必要的約束與隔離）。創傷知情強調提前識別可能的觸發因⼦，並在治療設計中避免複製無助與失控的經驗。

四、創傷知情的五項原則

有五項原則可作為實務上具體的⾏動指標。

第⼀，安全性。在空間、流程與⼈際互動中，盡量讓個案感到安全與可預測，像是穩定的治療時間、清楚的界線與保密說明。對 PTSD 患者，進⾏ 藥物治療、⼼理治療、跨顱磁刺激治療（TMS） 或其他醫療處置時，預先解釋過程中會經歷的環節、設備會出現聲⾳與感受等，這樣可以降低未知帶來的威脅感。

第⼆，信任感。透過穩定出席、說到做到與資訊透明，累積信任。包含如實說明治療⽬標、預期效果與限制。舉例，施作TMS前可以事先告知 TMS 需要的療程多久、治療後能達到緩解的機會有多少，同時強調會⼀起評估療效與副作⽤。

第三，參與感。過程中盡可能讓患者參與⽬標設定與治療選擇，像是⼀起討論是否先以藥物治療、⼼理治療或 TMS 治療起步，根據⽣活壓⼒與可負擔程度共同排定優先順序。這能部分修復創傷中失去控制感的經驗。

再來是同理⼼。同理是承認創傷反應的合理性，並給予情緒空間，⽽非快速下結論或安撫。有些 PTSD 患者在 TMS 療程中可能會因為聲⾳的刺激⽽感到緊張，這時候比起說「沒事」，更重要的是先理解其害怕來源，再⼀起調整治療的節奏。

最後，也是最重要的，給予尊重。很多時候，創傷的內容與意義受到⽂化、性別、家庭與歷史影響。同樣的事件，對不同的⼈來說，創傷的意義也可能很不⼀樣。治療時需注意對 PTSD 治療的⽂化看法、污名與家屬期待，並調整溝通⽅式，避免讓個案覺得被標籤或被否定。

五、創傷復原的五個階段

雖然說復原過程並非絕對線性，但五階段的框架有助於理解變化與調整介入時機。
第⼀階段稱為震驚階段。患者在事件發⽣後，個體處於⾼度應激狀態，出現解離感、混亂、強烈恐懼與⾝體症狀。此時最重要是確保⼈⾝安全與⽣理穩定，不急著詳細詢問經過，給予具體⽽簡單的⽀持。
第⼆階段是否認階段。部分個案會透過否認或情緒⿇⽊來維持⼼理平衡，表⾯看似平靜，實際上睡眠與注意⼒可能明顯受影響。⽀持者需要尊重其步調，提供陪伴與關⼼，不勉強談論細節，同時留意功能是否持續下降。
再來，患者會進入到接納與處理的階段。當事⼈逐漸承認創傷已發⽣，創傷記憶與情緒開始浮現，可能出現明顯的再體驗與情緒波動，也容易發⽣物質濫⽤等不良因應。此階段是創傷焦點⼼理治療與 TMS 等治療的重要介入時機，需要穩定的治療同盟與清楚的安全計畫。
第四階段是調適與重建階段。透過治療與⽀持，個案開始重建⽇常⽣活與⼈際關係，學會辨識觸發因⼦與使⽤因應技巧，重新投入⼯作、學習或家庭⾓⾊。有些個案對TMS治療反應好的，就可以使⽤TMS減少情緒⾼張與過度警覺，為⼼理治療與⽣活重建提供穩定的基礎。
最後的階段是成長與復原階段。在長期復原階段，個案能將創傷視為⽣命故事的⼀部分，保有適度警覺但不再被完全⽀配，並發展出穩定的⾃我照顧與求助策略。有些⼈會形成創傷後成長，對⽣命價值與關係有新的理解，甚⾄投入助⼈的⼯作。

對家屬與專業⼈員⽽⾔，要成為良好的⽀持者，有幾項原則特別關鍵：

• 不評價的傾聽與持續的陪伴。
• 提供具體協助（就醫、⽇常⽣活分⼯），⽽不是抽象勸說。
• 尊重復原步調，避免「你為什麼還走不出來」等回應。
• 適時⿎勵專業治療與多模式介入，包括藥物治療、⼼理治療與 TMS。
• 同時照顧⾃⼰的情緒與界線，維持長期穩定的⽀持能⼒。

深入了解 PTSD，同時掌握創傷知情照護的原則，我們便可以更好的⽀持創傷倖存者，協助他們踏上復原之路。

六、創傷治療與TMS

治療 PTSD 是非常有挑戰性的。⽬前 PTSD 的傳統治療⽅法為抗憂鬱/抗焦慮藥物、認知⾏為治療及暴露療法等，但其治療效果有限。臨床上，PTSD 患者常與憂鬱共病，且患者經常出現治療反應上的差異，這些問題都促使科學家開始探索新的治療途徑。隨著背外側前額葉腦區TMS治療憂鬱症的成功，TMS 這項非侵入性腦部刺激技術開始受到矚⽬。研究顯⽰，TMS 利⽤磁場調控⼤腦⽪質興奮性，刺激右側背外側前額葉⽪質可顯著減輕 PTSD 核⼼症狀。除了右側背外側前額葉，有些報告也發現磁刺激在其他不同位置、強度和頻率，對於 PTSD 也能起到特定的療效，甚⾄有些效果在治療結束後仍可維持。隨著腦科學研究更精確地描繪出創傷對神經迴路的影響，我們擁有的治療⼯具也將持續進化。未來在 PTSD 的臨床介入上，這些科學證據將為更有效、更個別化的治療策略，開啟全新的可能性。

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