深度TMS臨床運用以及不同探頭效果

作者：唐子俊博士 台灣TMS整合治療聯盟召集人 / 台灣臨床TMS腦刺激學會理事

前言

大腦內側前額葉 DMPFC，是憂鬱症強迫症及許多重要神經功能的迴路節點，和自閉症失智症疾病有關。傳統的TMS 治療不容易觸及這個重要位置。深度TMS 可以用非侵入性的方式，刺激大腦的內側前額葉，藉以調控大腦的預設模組網絡 DMN，以及和此處相連的其他網絡，TMS 可以調節網絡間的連結和切換。美國FDA 通過頭盔式H7 跟雙錐形DB80，用來治療強迫症。臨床上也可以運用在其他不同的診斷。本文整理強迫症治療的利器深度TMS ( deepTMS ) 專用的探頭，治療的原理以及強迫症和相關的適應症。並且加上暴露不反應 ERP 的部分技術，讓治療達到更好的效果。和醫師討論的個人化治療，才能達到更好的療效，只有使用特定儀器就可以達到同樣的效果。 

案例

王小姐 從中學時段就出現焦慮跟強迫症狀，長期經過藥物及心理治療。症狀起起伏伏。開始進入職場一年後，擔心自己是否做錯事，會導致後續影響機構關門，自己受到法律的問題，工作以及睡前多次的檢查回想，自己是否有做錯或遺漏的地方，每天拖延到 3 點多才睡覺，第二天的工作精神越差，更擔心出錯。之前長期出現的主題，都是聚焦在講錯話冒犯別人，是否有撞到別人自己不知道，喝過的飲料杯子是否會感染別人，多次主題的轉換。現在由於工作壓力舒眠及焦慮惡化，強迫症狀形成重大的議題，尋求深度TMS 治療。個案使用雙錐式的深度TMS，接受完整的 40 次治療，加上暴露不反應 ERP，焦慮跟強迫的症狀顯著改善，因為檢查而晚睡的症狀顯著改善，工作的表現跟心情顯著提升。終於強迫症狀不用睡前檢查，個案改善了多年晚睡的習慣。後續接受心理治療避免新的主題出現，重新陷入負面迴圈。以下採用 QA 的方式，來澄清重要的深度TMS探頭，治療原理，運用範圍。

Q1｜什麼是深度 TMS？可以治療哪些精神疾病？

深度經顱磁刺激（ Deep TMS ）是一種不需要開刀的腦部刺激治療。醫療人員將線圈放在頭部外側，利用磁場影響與情緒、思考及行為有關的腦部迴路。

目前較有臨床研究支持的應用包括憂鬱症、強迫症，以及協助戒菸。不過，不同疾病使用的線圈、刺激位置與療程並不相同，不能因為都叫「 深度 TMS 」，就認為每款設備都能治療所有疾病。

至於重大創傷後壓力症候群、其他物質使用障礙及思覺失調等，相關研究仍在累積，不能視為與憂鬱症、強迫症同樣成熟的治療用途。

Q2｜H7 和 D-B80 是什麼？最大的差別在哪裡？

H7 和 Cool D-B80 都是施作磁刺激的線圈，可以把它們理解為不同設計的「治療探頭」。H7 採頭盔式設計，線圈較能貼合頭部；D-B80 則採固定角度的彎折式雙錐形設計。(圖一）

                            圖一 深度TMS兩種主要的探頭 

在強迫症方面，H7 有直接使用這款線圈完成的多中心、假刺激對照研究。D-B80 也已取得美國 FDA 的強迫症治療許可，主要透過與 H7 的「 實質等同性 」取得許可。

電場模擬研究顯示，H7 在研究設定下的刺激範圍通常較廣，部分目標腦區的電場也較強。不過，「 刺激較廣或較深 」不代表「 療效一定較好 」。該研究部分作者與 H7 製造商有財務關係，解讀時也應納入考量。兩者都可以有效刺激內側前額葉 DMPFC，是強迫症憂鬱症重要的治療點，一般的 TMS 比較不容易達到（圖二）的深度。

                                    圖二 強迫症主要的影響迴路 深度刺激位置 

Q3｜治療強迫症時，兩款探頭的設定一樣嗎？療程要多久？

兩者原始美國核准資料中的強迫症設定相當接近，以下是方便理解的整理。

Q4｜對強迫症有多有效？H7 和 D-B80 哪款比較好？都可以使用TBS西塔波治療嗎？

在一項納入 99 位強迫症患者的 H7 多中心研究中，六週療程結束後，真正刺激組約有 38.1% 達到「 治療反應 」，假刺激對照組則約為 11.1%。

Q5｜治療安全嗎？選擇時應注意什麼？

常見不適包括頭痛、頭皮疼痛或刺激位置不舒服。治療前仍需評估癲癇發作等風險，確認體內植入式裝置是否適用，並做好聽力保護。「 不需要開刀 」不等於完全沒有風險。

選擇治療時，不應只看「 更深 」或「 更強 」的宣傳，而應確認：

1. 這款線圈與療程，是否有針對自己疾病的臨床研究支持。

2. 刺激定位、強度與療程次數是否符合有證據的做法；治療強迫症時，是否包含適當的症狀誘發流程。

3. 醫療團隊如何追蹤症狀、處理副作用，以及評估效果不如預期時的後續治療。

4. 設備在所在地取得哪些適應症許可；美國 FDA 許可不代表在台灣、日本或其他地區自動取得相同適應症。