從強迫到成癮的機制和治療：難治療強迫症及成癮的深度TMS

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作者：唐子俊博士 /臺灣心理治療學會理事 / 台灣臨床TMS腦刺激學會理事 / 台灣TMS整合治療聯盟召集人 

一：強迫症體質從小朋友開始，共病性多

強迫行為出現在許多不同的診斷當中。強迫行為最常出現在強迫症。新的 DSM-5 診斷準則當中，從小就出現的咬手指，剝手皮，摳頭皮，拔頭髮，拔眉毛，這些行為和囤積，列入新的強迫症診斷，不是只有傳統觀念當中的檢查和洗手的重複行為。根據研究，大約三成的個案在兒童時期就出現這樣的行為。

強迫症相關的體質（ 共病性 ）很多，包括妥瑞氏症，注意缺損過動ADHD，自閉症光譜障礙ASD。這些診斷都可能有強迫行為，有共病性的強迫行為，治療的效果比較不好。強迫症和這些診斷，在大腦的區域有許多的重疊，共病性治療的難度高，易成為慢性化的個案。

強迫症光譜行為：跨越強迫症的觀點

強迫症光譜討論的包括了許多類似強迫症的行為，舉例來說，例如兒童青少年過度使用 3C 的產品。每天長時間使用3C，越來越停不下來，重複的過度沉溺，父母想打斷孩子使用 3C，消耗許多力氣，甚至產生劇烈的衝突。臨床上處理這類的個案，過度的重複使用 3C 的習慣形成過程，父母親對孩子過度用 3C 產品，沒有足夠的警覺和限制。加上如果孩子有注意力缺損 ADHD，自閉症光譜 ASD 固著性，強迫症特質，會比一般人容易卡住遊戲跳不開，更容易陷入成癮的行為。強迫症狀和成癮關係密切，卻常常被忽略，強迫行為和成癮的大腦迴路緊密關聯。

二：強迫跟成癮習習相關

將成癮行為做更廣泛的來思考，如：遊戲成癮，吃東西控制不住的暴食，對於購物的失控和執著，某些特殊物品的收集和癖好，觀看某些不當影片而停不下來..等，這些行為共同本質，是重複而停不下來，對功能甚至法律上造成影響仍停不下來，需要注意是否已經朝向成癮的行為前進。

強迫跟成癮的差別

我們可以從生理性很強的藥物成癮來看。當事人重複的尋求成癮的物質，明明知道有害卻持續的重複，想要停止卻停不下來。成癮要注意的是，還會出現渴求 ( craving ) 的行為，戒斷的症狀，曾經戒癮失敗等。成癮還包括戒斷症狀。知道藥物有害，抽菸傷身體，卻又重複又停不下來，對於酒精和香菸的刺激出現，很易挑起停不下來無限迴圈。FDA 通過的 rTMS 腦刺激，針對強迫症和成癮，就是針對大腦和強迫降及成癮的位置，給予刺激和調節，得到了顯著的成效。 

三：權威期刊整理：從強迫到成癮的機轉

國際權威期刊nature reviews neuroscience，特別針對這個主題做一個整理，讓大家了解從強迫到成癮中間不同的階段。在臨床的案例當中，如果把治療的時間拉長，的確可以看到從本來可以部分打斷的重複行為，做完這些行為有鬆了一口氣的感覺，逐漸演變到，強迫行為也無法減少焦慮，甚至造成日常生活的困擾仍然停不下來，相對比較起來，成癮行為也具備這些特色。兩者之間明顯的重複的練習是朝向成癮的關鍵

我們來看看強迫到成癮的這個過程。雖然強迫症狀剛開始的時候，未必有藥物的濫用。

但是重複投入不合理，不健康，卻停不下來的行為，是一個逐漸練習重複行為，習慣化的過程。我們看到臨床上貪食的個案，甚至是暴食症加催吐的個案，有些個案會嚴重到連沒有烹煮的食物，都大量的進食，之後採取催吐的行為，而催吐的動作經過多次的練習，常常也不需要手指去摳喉嚨，可以輕鬆的腹部用力就吐出來，在一段期間內日復一日的重複這樣的過程，陷入痛苦，催吐也缺乏放鬆感，卻停不下來，的確令人不捨。

強迫到成癮涉及動機和習慣的迴路

其實和成癮行為相當的接近，nature期刊看出了強迫演進到成癮這個主題，讓我看了 心有戚戚焉。這篇文章整理了從強迫症演進到成癮行為，機制和過程。我也從臨床的角度，補充我對這個機制的看法。強迫和成癮兩種機轉，是大腦置入獎勵和嫌惡的平衡過程。從大腦迴路的角度來看，想要尋求刺激，又想要跳開的矛盾和掙扎當中，主要涉入的是額葉紋狀體的迴路（ frontostriatal circuits ），這是我們大腦決定目標行為，本來由上而下中央主導控制系統。強迫行為由於重複的練習，逐漸演變成為習慣性，不容易跳出的行為，相互制約的大腦迴路雖然想要跳開，在想要抑制強烈重複行為迴路，過度的損耗，逐漸失去的制約的能力。這個在創傷個案，早期大腦的額葉對於杏仁核和海馬迴有調節的能力，但是由於創傷的記憶和生理反應無法消退，最後大腦的前額葉，以及前扣帶回過度的磨損，只能放任情緒中樞無法控制的放電，並且播放創傷的記憶，最後大腦的記憶區也受損。大腦本來有從上到下的調控機制，一旦長期失調，相關的大腦部位就容易發炎和受損，大腦的迴路也失去了近端和遠距的調控力。同樣的情況，在強迫症慢性化和形成成癮行為，大腦執行功能的退化。例如早期的研究，認為網路成癮大腦的前額葉功能，並不會受到太大的影響。後續的研究發現，一直無法控制的成癮行為，前額葉即大腦的感官聲光交界區，也會造成大腦的皮質受損。 

圖1 從強迫到成癮的大腦機制，及重要的大腦結構
（取自nature review neuroscience, 中文版擷取自唐子俊醫師治療筆記分享） 

成癮行為的行程過程：從強迫到習慣

成癮行為的形成包括三大部分：

• 第一是古典制約
• 第二是目標導向行為
• 第三是習慣性行為

越朝向第三，改變的彈性越小

我們從各個部分來做摘要性的解釋。第一部分是巴夫洛夫的古典制約，這時候藥物或酒精只是有時候存在，比較中性的刺激加上配對刺激出現 ，形成學習的移轉。大腦開始尋求被連接的刺激(藥物.酒精.毒品等，一直重複尋求刺激， 開始期待成癮刺激出現(如酒癮期待酒精和暴食期待食物出現)。此時，大腦後內背側紋狀體（ dorsomedial striatum ）影響形成目標導向行為，側底部杏仁核（ basolateral amygdala ）更新目標物的價值感，側腹部眶額葉（ lateral–ventral orbitofrontal cortex ,vOFC ) 加入成癮情緒的色彩。情緒和成癮的行為逐漸形成更強的連結。在這個階段，如果期待的刺激沒有出現，後續的目標導向行為開始進入第二階段。這些大腦區塊，還有時可以調節，是否要對這些成癮的物質，維持適當興趣與否的再決定。第三段就是進入習慣的彈性，改變可能性越來越小的，形成成癮的階段。所謂習慣的行為，就是經過多次的訓練之後，行為變成是自動化的。就是一旦刺激出現，就有獨立的行為後果，啟動後不容易停下來的迴圈， 刺激和成癮行為，加以強烈連結配對關係。 

四：強迫症和成癮治療的新希望:深度TMS ( deepTMS )

對於難治療的強迫症和成癮行為，相當具有潛力的是深度TMS。難治療的定義就是至少使用兩種以上的藥物或藥物加上心理治療仍然無效，這些個案在早期必須長期與這些疾病共存，對個人生活品質和家庭造成嚴重的影響。強迫症在新的療法當中有開刀或侵入性的治療，這部分我們以後再討論。如果以非侵入性治療，治療的首選就是深度TMS。深度TMS 可以刺激大腦較為深度的迴路，尤其是跟強迫症和成癮有關的迴路，一般的TMS比較不容易刺激的到，需要用深度的TMS 效果更好。以下就針對強迫症跟成癮行為，深度TMS的機制和效果介紹。

強迫症深度TMS治療

強迫症的終生盛行率是 是當前第四常見的身心科疾患，有很高的比例去合併憂鬱症或社交恐懼的問題。不僅是功能表現，甚至是個案的生活品質也深受影響，透過第一線的藥物治療，療效可達五至六成，即便是合併行為治療，有機會將療效提升至七八成，但研究顯示，仍有近 2/3 的個案對於症狀的改善幅度、症狀對生活的影響程度感到不滿意，TMS 的誕生，提供了另一種治療的可能。

由於 OCD 被認為與大腦皮質-基底核-視丘迴路（ cortical-striatal-thalamic circuit ）功能失調有關，透過專門設計來刺激內側前額葉皮質（ medial prefrontal cortex, mPFC ）與前扣帶回皮質（ anterior cingulate cortex, ACC ）。根據刊登在 2019 年 American Journal of Psychiatry 的研究顯示，利用高頻的 深度TMS 去刺激患者的 內側額葉 mPFC 與前扣帶回 ACC ，可有效改善 OCD 症狀，反應率 response rate 為 38.1 %，並且在一個月後的追蹤顯示， 反應率仍可達 45.2 % 。

難治療菸癮（smoking addiction ） 的深度TMS治療

吸菸是個盛行率相當高的成癮相關問題，根據 WHO 的統計，每年有接近 6百萬人的死亡與香菸有關，許多吸菸者都知道吸菸有礙健康也試圖去進行戒菸，可惜的是，若是單靠自己去戒菸，有高達 85 % 的人會在戒菸的第一周內宣告失敗，即便當前已經有相當多的戒菸療法、療程，但長期的維持戒菸成功率仍不是太高，有研究顯示，針對已接受相關治療的個案，半年內的平均煙量下降之比例約在 19-33 %。對此我們希望能有更多、更有效的配套治療方式。

研究顯示，透過反覆的電磁刺激背側前額葉皮質（ dorsal prefrontal cortex, dPFC ），可活化線索激發渴求迴路（ cue-induced craving networks ），進而降低受試動物與個案對藥物的渴望及使用量。利用可生成較深、較廣磁場的深度TMS 去調節前額葉皮質（ prefrontal cortex, PFC ）及腦島（ insula ），或有機會能去幫助想戒菸的個案。根據刊登在 2014 年 Biological Psychiatry 的研究顯示，利用高頻的 deep TMS 去刺激患者雙側的外側 PFC 與腦島，能有效的去降低抽菸量及尼古丁依賴，戒癮率abstinence rate 可達 44 % ，並且在六個月後的追蹤顯示， 仍可達 33% 。

圖4 強迫症和成癮行為治療的深度TMS ( deep TMS )
擷取自台灣TMS整合治療聯盟文章。治療探頭圖片，選自brainsway, magventure網頁。 

結論

強迫症狀以及成癮的行為，練習的次數越多，不同情境都繼續重複，即使產生不良的後遺症仍然停不下來，這是一個漸進行程的過程。當事人或家人，不要忽視問題的嚴重性，需要特別的加以重視，減少長期習慣的形成。從小就要控制過度使用3C的產品，打斷重複的行為。

強迫症狀在變成習慣和成癮之前，如果經過多種藥物和心理治療效果不佳，

rTMS 也是獲得美國FDA通過強迫症治療方式之一，尤其是使用深度腦刺激（ deepTMS ），再配合適當的藥物和心理治療，可以顯著改善難治療的強迫症狀。深度TMS ，在 FDA 也通過可以治療成癮行為。這兩者之間緊密相關，越早處理，減少後遺症。
 

❚ 文章刊登於台灣心理治療會刊"身心治療與腦科學專欄"

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