憂鬱症的最新治療科技 rTMS--取自台灣精神醫學通訊
作者：振芝心身醫學診所 洪敬倫醫師
原標題：重複性透顱磁刺激：心身醫學的新療法
本文刊於108年一月份台灣精神醫學通訊，由台灣精神醫學會發行，為臨床醫師專業刊物。
美國台灣都已核准的最新憂鬱症治療科技
重複性跨顱磁刺激 (repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS) 早在 2008 年即由美國食品藥物管理局 (FDA) 核准治療重鬱症，目前美國大部份醫療保險均可給付此療法。經過精神醫學界多年來的努力，台灣衛福部甫於 2018 年 4 月通過 rTMS 於臨床使用，重鬱症是目前唯一的適應症，為心身醫學增添了一項治療利器，也開啟了精神科治療大腦的新頁。
以神經科學原理 利用磁波刺激大腦皮質層活性
rTMS 係利用磁波刺激，改變大腦內神經細胞的動作電位，藉以改變刺激位置的腦區活性。由於磁場深度僅達 1-2cm，因此能量多半作用於大腦皮質。然而，近年來神經科學的研究已證實，大腦的許多功能，特別是與精神科有關的情緒，動機，自我控制等腦功能，是由許多腦區連結而成的神經網路 (neural network) 所掌管。因此，刺激皮質亦有可能透過網路的連結，影響如基底核、杏仁核、海馬迴等與精神症狀習習相關的深部腦區。
rTMS 刺激憂鬱症患者腦區活性
rTMS 對於腦部的效應，端視其刺激的頻率而定。低頻 (<1Hz) 刺激會帶來抑制效果，而高頻刺激 (>1Hz) 會帶來興奮效果。重鬱症患者常呈現左腦之背外側額葉 (dorsolateral prefrontal cortex, DLPFC) 活性低下，而右腦之 DLPFC 活性過高現象，因此，以高頻 rTMS 刺激左側 DLPFC，即重鬱症最常見的刺激位置，也是目前證據力最高的治療方法。美國及台灣 FDA 所核准的療程，即使用 10Hz rTMS 刺激左側 DLPFC，每次治療於 20 分鐘內施打 3,000 發刺激，共需 20 至 30 次治療可見效。（您可能會想看：我該不該試試重複性跨顱磁刺激治療(rTMS)?）
針對憂鬱症的治療效果
rTMS 的適應症是：1 ) 藥物難治型重鬱症(treatment-resistant depression, TRD); 2) 對抗鬱劑耐受性不佳之憂鬱症。究竟此療法對 TRD 的效果如何? TRD 的定義方式繁多，其中最簡單的是經兩階段足夠劑量，足夠時間的抗鬱劑治療(可單線使用，也可併用藥物)，仍反應不佳之患者。此時再嘗試新一輪藥物，緩解率將僅剩 6% 左右。反之，若患者接受 4 至六週，共 20-30 次 rTMS，約有三成重鬱症患者可達緩解，成功率約為藥物治療之 5 倍。而三成的緩解率係隨機對照試驗的結果，實際於臨床施行時，通常療效可再提高一至兩成。
除了憂鬱症外其他可治療的病症
rTMS 可治療的病症中，證據力最高的是重鬱症及疼痛問題。此外，美國 FDA 甫於 2018 年 8 月核准利用 rTMS 治療強迫症，為這個藥物或心理治療反應都不盡理想的困難疾病，帶來了新的可能性。其他 rTMS 可能有效的疾病包括恐慌症、廣泛性焦慮症、創傷後症候群、轉化症、成癮疾患、失智症、思覺失調症之幻聽等。
rTMS 腦刺激治療的過程
許多患者會將 rTMS 與所謂的"電療"相提並論。與電痙攣治療 (ECT) 不同的是，rTMS 不需要麻醉，患者治療全程是清醒的。與藥物相比，rTMS 的副作用相對輕微，且歷時短暫。常見的不適包括刺激處之頭皮疼痛，頭痛或悶脹感，頭暈或噁心，耳鳴等，上述副作用多半輕微，且於刺激後數小時內多可緩解。與 ECT 相較，rTMS 效果或許仍不及 ECT，但不須顧慮麻醉的風險，及 ECT 後可能長達數個月的認知功能缺損，對患者而言，接受度提升許多。此外，國內 ECT 通常必須住院執行，rTMS 則須患者每週五次至醫療院所接受治療，每次約需一小時，四到六週的療程，需要高度的動機與配合度。
治療憂鬱症的臨床經驗與案例分享
根據筆者的研究與臨床經驗，rTMS 與 CES (cranial electrical therapy) 、tDCS (transcranial direct current stimulation) 等非侵入性腦刺激治療的效果，有下列幾項特色：1) 個別差異大：同樣是治療嚴重度相仿，症狀類似的重鬱症，rTMS 可能對 A 患者效果極佳，對B患者卻全無效果。又如，CES 對 A 患者產生抗焦慮效果，對 B 患者卻造成坐立不安。2) 效果可能延遲出現：CES 對憂鬱，失眠之效果，可能需累積 3-4 週才出現，而rTMS對思覺失調症負性症狀之改善，在治療 8 週後實驗組與控制組才達顯著差異。3) 多需要維持治療：rTMS 完成 4-6 週療程後可考慮進行漸進式降低頻次的維持治療，例如每週 1-2 次，接著每月 1-2 次。同理，tDCS在完成 4-6 週治療後，若不進行維持治療，於 3-6 個月內症狀可能復發。
精神科最新治療科技
由於 rTMS 是精神科的新療法，執行人員宜接受充足的訓練後再執行，方能確保安全性與療效。此外，醫療機構對於設置 rTMS 之儀器，治療空間，標準作業流程等實務細節，亦需充分規劃。生物精神醫學會目前設有「腦刺激工作小組」(Brain Electromagnetic Stimulation Team, BEST)， 並訂有「非侵入性腦部刺激暨透顱磁刺激 (TMS) 治療憂鬱疾患認證計畫」，分為「研究認證」及「臨床執行認證」兩階段訓練，為因應可能的訓練需求，目前正積極培訓種子教師，拓展訓練醫院。
結合腦神經科學原理的新療法
隨著精神疾病之腦神經機轉逐漸明朗，rTMS 及其他非侵入性腦刺激術可望成為精神科新一波之治療趨勢，結合日新月異的腦部造影術，將可望看清病灶所在，與治療後大腦之即時改變。新療法在研究，臨床與教學層面，甚至是定價，服務流程，推廣等實務，都需要更多同道們的探索，合作與分享，一同為精神醫學帶來新面貌。
參考文獻
Lefaucheur JP, Andre-Obadia N, Antal A, Ayache SS, Baeken C, Benninger DH, et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clinical neurophysiology. 2014;125(11):2150-206.
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